dreamstime_xs_20027855W październiku ubiegłego roku w Sądzie Apelacyjnym w G. zapadł dość ciekawy wyrok dotyczący kwestii tzw. nadwykonań. Może on mieć istotne znaczenie dla szpitali, które chcą dochodzić zapłaty od Narodowego Funduszu Zdrowia w sytuacji gdy chodzi o świadczenia udzielone znacznej liczbie pacjentów. Sprawa przedstawiała się następująco:

Szpital zawarł z NFZ umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne na 2009 rok. W kontrakcie ustalono, że suma zobowiązania NFZ wobec szpitala z tytułu realizacji umowy w tym okresie wynosić będzie maksymalnie 73.844.748 zł.

Szpital w połowie roku wyczerpał limity, wobec czego dyrektor zobowiązał ordynatorów oddziałów do nieprzyjmowania pacjentów do leczenia planowego. Szpital udzielał świadczeń tylko pacjentom znajdującym się w tzw. stanach nagłych i tego tytułu żądał zapłaty za wykonane usługi.

Dotyczyło to 2500 pacjentów. Szpital – powód załączył do pozwu wykaz pacjentów oraz zawnioskował o przesłuchanie ordynatorów oddziałów na okoliczność, czy pacjenci, którym udzielono świadczeń za które zapłaty się domagano, znajdowali się w stanach nagłych, uzasadniających udzielanie świadczeń pomimo wyczerpania limitów z umowy z płatnikiem.

Szpital nie załączył do pozwu odpisów całej dokumentacji medycznej, historii chorób (przede wszystkim z uwagi na objętość), a ograniczył się do sporządzenia wykazu – zestawienia (w oparciu o dokumentację medyczną) i wyliczenia wartości świadczeń (na ponad 6 milionów złotych).

A male doctor in a gown and mask with a stethoscope around his neck holds up a calculator, conceptual of the increasing cost of healthcare

Powód jednocześnie podkreślił, że w chwili przyjęcia pacjenta do szpitala nie można jednoznacznie ocenić tego, czy zgłaszana przez niego jednostka chorobowa zagraża zdrowiu lub życiu. W takim wypadku ze względów etycznych, a także prawnych, nie można żądać od lekarza, aby z uwagi na przekroczony limit środków odesłał pacjenta do innej placówki, czy też kazał mu przyjść w nowym roku. Niejednokrotnie postawienie prawidłowej diagnozy wymaga przeprowadzenia szeregu badań, które ze swej istoty generują określone koszty.

NFZ odmówił zapłaty roszczeń, zaprzeczył okolicznościom podnoszonym przez szpital, a nadto stwierdził, że w sprawie powinien był powołany biegły, który oceniłby czy w poszczególnych przypadkach zaistniał stan nagły, tj. nagłe lub przewidywane w krótkim czasie pojawienie się objawów pogorszenia zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata zdrowia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Sąd Okręgowy w B. kierując się „zdroworozsądkową” logiką oddalił wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych (które to opinie z uwagi na czas ich przygotowywania stanowią piętę achillesową sądownictwa), uzasadniając to w sposób następujący:

  • przytoczone przez powoda okoliczności pozwalają na uwzględnienie roszczenia bez konieczności przeprowadzania dowodu z opinii biegłych, którzy mieliby ocenić każdy przypadek z osobna pod kątem istnienia przesłanek z art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej (obecnie art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej),
  • powód ostatecznie nie wniósł o przeprowadzenie takiego dowodu, a nie domagał się tego również pozwany, sąd zaś nie znalazł podstaw do dopuszczenia takiego dowodu z urzędu,
  • z uwagi na fakt, że powód wywodził swoje żądanie z faktu udzielenia świadczeń medycznych ponad limit określony w umowie około 2500 świadczeniobiorcom to przeanalizowanie każdego przypadku z osobna przez biegłych różnych specjalności, na podstawie zachowanych historii chorób, stałoby w sprzeczności z zasadami ekonomiki procesu, gdyż zahamowałoby postępowanie na kilka lat,
  • biegli na podstawie historii chorób dysponowaliby wiedzą na temat poszczególnych pacjentów, której niejednokrotnie nie posiadał lekarz w chwili podejmowania decyzji o przyjęciu świadczeniobiorcy na dany oddział szpitala. Okoliczność ta znacznie zamazywałaby wartość takiej opinii dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy,
  • ostatecznie powód na podstawie zaproponowanych środków dowodowych wykazał słuszność swojego stanowiska, a zatem przeprowadzenie dowodu z opinii biegłych okazało się zbędne.

W pierwszej instancji Sąd Okręgowy w B. zasądził na rzecz szpitala kwotę 6.137.718,35 zł tytułem zapłaty za nadwykonania w okresie od lipca do grudnia 2009 r.

Rozstrzygnięcie to zostało jednak zakwestionowane w drodze apelacji, na skutek której Sąd Apelacyjny w G. zmienił zaskarżony wyrok w ten sposób, że oddalił powództwo o zapłatę w całości.

Silvery diplomat (suitcase) isolated on white

Sąd ten uznał, że ocena danego świadczenia pod kątem jego nagłości wykonania w stanie zagrożenia zdrowia i życia określonego pacjenta, wymaga wiadomości specjalnych. Dla dokonania tej oceny nie jest miarodajny dowód z zeznań świadków i stron, choćby byli oni lekarzami. Wypowiedzi tych osób mogą okazać się pomocne do dokonania oceny charakteru poszczególnych świadczeń medycznych przez biegłych specjalistów, ale nie mogą ich zastąpić. Podniesiono także że sąd nie był zobowiązany przeprowadzić takiego dowodu z urzędu, ponieważ powód był reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, a nadto z uwagi na brak złożenia do akt źródłowej dokumentacji medycznej biegli Ci nie mogliby wywiązać się z nałożonych na nich obowiązków.

W praktyce powstają wątpliwości jakiej specjalności powinni być to biegli – czy lekarze specjalizujący w danej dziedzinie medycyny (odpowiednio do schorzenia), czy też wystarczy opinia biegłego z zakresu medycyny ratunkowej. Podejście sądów jest zróżnicowane.

Wnioski: szpital chcący skutecznie dochodzić od NFZ zapłaty za świadczenia ponadlimitowe związane z udzielaniem pomocy medycznej pacjentom w stanach nagłych powinien przedstawiać dokumentację medyczną i wnioskować o powołanie biegłego (w szczególności mając na uwadze fakt, że Narodowy Fundusz Zdrowia praktycznie zawsze w tego typu sprawach zaprzecza okolicznościom, które podnosi powód).