Lekarze pracujący w ratownictwie medycznym w swej praktyce spotykają się zarówno z pacjentami dotkniętymi chorobami, które winny być leczone w warunkach ambulatoryjnych (np. przychodniach, poradniach), pacjentami hipochondrykami, jak i z rzeczywiście ciężko chorymi, którzy znajdują się w stanach ciężkich i wobec które konieczne jest podjęcie działań stricteratunkowych. Odróżnienie tych stanów wymaga poświęcenia przez lekarza czasu na gruntowne zbadanie chorego. Wydaje się, że praca w ratownictwie medycznym, z uwagi na fakt że zespoły wyjazdowe mają ograniczone możliwości diagnostyczne w miejscu interwencji, niesie ze sobą szczególnie duży ryzyko popełnienia błędu. 

Nikt nie postawi lekarzowi zarzutu, iż nie rozpoznał choroby, której nie mógł na miejscu stwierdzić z uwagi na okoliczności (np. brak specjalistycznych urządzeń diagnostycznych), jednak wymaga się od niego zachowania szczególnej ostrożności i staranności. Zaniedbania w tym zakresie mogą pociągać za sobą odpowiedzialność, tak cywilną, karną, jak i zawodową. Omawiany poniżej przypadek dotyczy właśnie niedołożenia należytej staranności w świadczeniu pomocy choremu przez lekarza zespołu ratunkowego.

Lekarz AB pełnił funkcję lekarza dyżurnego Działu Pomoc Doraźnej w ZOZ w C.  Około godziny 20-tej osoba DE wezwała lekarza do swojego sąsiada KK. Jak twierdziła, KK uskarżał się na ból głowy, ciężko oddychał oraz zanieczyścił się. AB przyjechał do pacjenta. Na miejscu miał trudności z porozumieniem się z obecnymi przy chorym osobami, nie udało się także odszukać dokumentacji lekarskiej dotyczącymi pacjenta. Lekarz zbadał pacjenta neurologicznie, nie stwierdził objawów Kerniga i Brudzińskiego. Następnie stwierdził iż ma do czynienia z przypadkiem schizofrenii, podał pacjentowi Fenactil i wpisał do karty wyjazdowej rozpoznanie „schizofrenia paranoidalna urojeniowa podejrzenie”. Jeden ze świadków zeznał, że pacjent nie chorował psychicznie, natomiast na schizofrenię cierpiał jego brat. Cała wizyta u pacjenta trwała około 10-15 minut.
Stan chorego budził dalsze obawy jego sąsiadki, które zdecydowała się na wezwanie karetki Pogotowia Ratunkowego. W rozmowie telefonicznej z sąsiadką lekarz stwierdził, że aktualnie przyjmuje w ambulatorium trzech innych pacjentów, obserwowane u chorego objawy są zaś działaniem leku uspokajającego. Zalecił inne ułożenie pacjenta i pojenie go łyżeczką, nadmieniając, że gdyby stan chorego nie poprawił się należy go zawiadomić. Według relacji sąsiadki informowała wówczas lekarza, że chory jest nieprzytomny, na co lekarz odparł że zapewne śpi po podanym leku uspokajającym.
W nocy doszło do zgonu chorego. Sekcja zwłok wykazała, że przyczyną zgonu była wzmożona ciasnota wewnątrzczaszkowa. Biegli przyjęli, że co prawda zgon chorego był spowodowanym przewlekłym procesem chorobowym, jednakże postępowanie lekarza ocenili negatywnie.

Sprawę rozpoznawał Okręgowy Sąd Lekarski przy Wielkopolskiej Izbie Lekarskiej. Uznał on lekarza AB za winnego przewinienia zawodowego popełnionego w ten sposób, że w

trakcie pełnienia dyżuru udzielając pomocy choremu KK, poprzez niezareagowanie na ponowne wezwanie do pacjenta, przy niepostawieniu w czasie pierwszego wezwania pewnej diagnozy, wykazał się brakiem należytej staranności.

Sąd lekarski wskazał na istotne nieprawidłowości w dokumentacji medycznej – po pierwsze była ona nieczytelna, a nadto nie odnotowano w niej udzielenia porady lekarskiej w formie telefonicznej.
Sąd nadmienił, że nie może stanowić dla lekarza usprawiedliwienia fakt,  że w owym czasie przyjmował trzech pacjentów – tym bardziej, że objawy zgłaszane przez sąsiadkę chorego powinny wywołać u lekarza wątpliwości co do trafności pierwotnie postawionej przez niego diagnozy. W takiej sytuacji lekarz powinien niezwłocznie ponownie udać się do pacjenta. Sąd podkreślił także, że poświęcony czas 10-15 minut na zbadanie chorego był zbyt krótkim dla wszechstronnego, dokładnego zbadania chorego.

Wobec lekarza orzeczono karę upomnienia.