Przepisy dot. stwierdzania zgonu, jego przyczyny i wystawiania karty zgonu są anachroniczne (liczą sobie już ponad 52 lata). Ale w zasadzie nie o nich chcemy napisać, ale o błędzie przy orzekaniu o zgonie człowieka. Jest to trudno wyobrażalna pomyłka, która może skończyć się niewyobrażalnym koszmarem np. „obudzeniem się” w trumnie. Czy takie przypadki mają miejsce? Niestety tak.

                                                
Zgon stwierdza lekarz. Powinien to uczynić po zbadaniu człowieka, mając absolutną pewność, iż on nie żyje. Wyobraźmy sobie następującą sytuację.
Osiemdziesięciolatka. Leżąca w łóżku, pod opieką męża. Bardzo osłabiona, wyniszczona, w złym stanie higienicznym. Nie leczona specjalistycznie. Rodzina nie zgadzała się na jej hospitalizację. W czerwcu 2009 r. spadła z łóżka. Mąż wraz z sąsiadem podnieśli ją. Niedługo potem jej stan pogarszał się. Wezwano pogotowie ratunkowe. Dyspozytor jako powód wyjazdu do pacjentki wpisał „utrata przytomności”.
Wśród personelu karetki był lekarz. Przystąpił on do badania, stwierdzając, że pacjentka jest w bardzo złym stanie higienicznym i chodzą po niej muchy (również w okolicy otworów oddechowych). Lekarz określił stan pacjentki jako „skóra i kości”. Nie stwierdził oznak życia, w tym tętna na tętnicy szyjnej. Lekarz wystawił kartę informacyjną. Z tą kartą rodzina udała się do innego lekarza, który wystawił kartę zgonu.
Rodzina rozpoczęła przygotowania do pochówku, wezwano pracowników domu pogrzebowego. Przekładając „ciało pacjentki” z łóżka do worka stwierdzili, że ma otwarte oczy i chodzą po niej muchy.

Ciało w worku przetransportowano do kostnicy przyszpitalnej.  W kostnicy jeden z pracowników zauważył, że worek porusza się. Otworzył worek i stwierdził, że kobieta oddycha. Wezwał więc lekarza dyżurnego, który stwierdził, że kobieta nie jest martwa.
Pacjentkę przetransportowano na oddział chorób wewnętrznych, gdzie udzielono jej pomocy. Przeżyła i jej stan poprawił się.
Lekarzowi pogotowia postawiono zarzut narażania człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
Powołani w sprawie biegli stwierdzili, że:

  1. postępowanie diagnostyczne lekarza było nieprawidłowe: znamiona śmierci były niepewne i należało poszerzyć diagnostykę i podjąć czynności mające na celu ratowanie życia i zdrowia pacjentki,
  2. pogłębiona diagnostyka mogłaby polegać chociażby na monitoringu pracy serca, zbadaniu ciśnienia tętniczego, bardziej wnikliwym badaniu przedmiotowym i wywiadzie od męża,
  3. błędne rozpoznanie śmierci mogło przyczynić się do pogorszenia stanu zdrowia pacjentki, a nadto było przyczyną nieudzielania pomocy przez zespół karetki.
Orzeczenia sądu karnego o winie i karze niestety nie znamy. Kierując się jednak opisanymi aspektami sprawy, w tym kategoryczną opinią biegłych, zakładać można, iż zapadł wyrok skazujący.
Powyższy przypadek został opisany przez A. Niemcunowicz-Janicę, M. Okotę, I. Ptaszyńską-Sarosiek i J.Załuskiego w „Archwium Medycyny Sądowej i Kryminologii”.