Aktualności

Jaki był problem medyczny i prawny?

Pacjent – pracownik małej/średniej firmy – przebył nagły niedokrwienny udar półkuli mózgu lewej, co spowodowało trwałe następstwa neurologiczne i poznawcze, uniemożliwiające mu powrót do pracy fizycznej oraz samodzielne funkcjonowanie. Ubezpieczyciel w ramach grupowego ubezpieczenia na życie przyznał tylko część świadczeń, kwestionując m.in. rozmiar trwałego uszczerbku na zdrowiu po udarze mózgu i początkowo powołując się na rzekome nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich (nadciśnienie tętnicze leczone niesystematycznie). Spór dotyczył więc tego, jak poważne były skutki udaru (procent trwałego uszczerbku), jak należy je kwalifikować w świetle ogólnych warunków ubezpieczenia oraz czy pacjent ma prawo do wyższego odszkodowania z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Czym jest udar niedokrwienny mózgu i dlaczego jest tak groźny?

Udar niedokrwienny mózgu to nagłe ogniskowe zaburzenie czynności mózgu spowodowane zablokowaniem przepływu krwi w tętnicy mózgowej, najczęściej przez zakrzep lub zator. Niedokrwienie prowadzi do obumierania komórek nerwowych (zawału mózgu), co skutkuje trwałym ubytkiem neurologicznym – osłabieniem lub porażeniem kończyn, zaburzeniami czucia, mowy, widzenia, równowagi, a także pamięci i funkcji poznawczych. Typowe objawy, które powinny natychmiast alarmować, to: nagłe osłabienie lub drętwienie połowy ciała, asymetria twarzy, zaburzenia mowy, nagłe zaburzenia widzenia, nagły silny ból głowy lub zawroty głowy z zaburzeniami równowagi.

Rozpoznanie udaru opiera się na badaniu neurologicznym (skale oceny deficytu, np. NIHSS) oraz pilnym obrazowaniu mózgu – standardowo tomografii komputerowej, uzupełnianej w razie potrzeby rezonansem magnetycznym i badaniami naczyń (CT angiografia, MR angiografia). Kluczowe jest pojęcie „czas to mózg”: każda minuta opóźnienia w przywróceniu przepływu krwi oznacza kolejne tysiące utraconych neuronów i mniejsze szanse na sprawny powrót do zdrowia.

Jakie były podstawowe fakty w sprawie?

• Pacjent zawarł z ubezpieczycielem umowę grupowego ubezpieczenia na życie dla małych i średnich firm, wraz z umowami dodatkowymi obejmującymi m.in. poważną chorobę, trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu oraz pobyt w szpitalu z tych przyczyn.

• Następnie doznał nagłego niedokrwiennego udaru półkuli mózgu lewej, był hospitalizowany na oddziale udarowym/neurologicznym, a potem kierowany na specjalistyczną rehabilitację poudarową w zakładzie leczniczym.

• Pacjent zgłosił ubezpieczycielowi zdarzenie ubezpieczeniowe, domagając się wypłaty świadczeń przewidzianych umową (za pobyt w szpitalu, za poważną chorobę oraz za trwały uszczerbek na zdrowiu po udarze mózgu).

Początkowo ubezpieczyciel wypłacił niewielką kwotę za pobyt w szpitalu (315 zł), odmawiając innych świadczeń, powołując się na postanowienia OWU przewidujące możliwość odmowy w razie niepoddania się opiece lekarskiej lub nieprzestrzegania zaleceń (wskazując na niesystematycznie leczone nadciśnienie tętnicze). Po odwołaniu ubezpieczony uzyskał później 3000 zł z tytułu trwałego uszczerbku (20% uszczerbku przy sumie ubezpieczenia 15 000 zł) i 3000 zł za poważną chorobę, ale nie zgadzał się z tak niską oceną uszczerbku na zdrowiu.

Jakie były kluczowe ustalenia dowodowe?

1. Stan zdrowia po udarze – neurologia i kardiologia

   • Biegli z zakresu neurologii i kardiologii rozpoznali m.in. niedowład połowiczny prawostronny niewielkiego stopnia z niedoczulicą połowiczną prawostronną, nadciśnienie tętnicze wymagające leczenia wielolekowego, kardiomiopatię naczyniopochodną i zaburzenia funkcji rozkurczowej lewej komory serca.

   • Na tej podstawie określili 20% trwałego uszczerbku na zdrowiu z tytułu niedowładu połowiczego oraz dodatkowe 10% z tytułu zaawansowanego nadciśnienia i zmian sercowych, zgodnie z tabelą uszczerbków stanowiącą załącznik do OWU.

2. Stan psychiczny i funkcje poznawcze po udarze

   • Biegli z zakresu psychiatrii i psychologii stwierdzili wtórne obniżenie funkcji poznawczych – zaburzenia pamięci bezpośredniej, werbalnej, wzrokowej i długotrwałej, trudności z lokalizacją w czasie zdarzeń, problemy z czytaniem, pisaniem, liczeniem, znaczną męczliwość, apatię i konieczność stałej pomocy ze strony żony w codziennym funkcjonowaniu.

   • Stopień trwałego uszczerbku psychicznego został oceniony na 8%.

Łącznie – w świetle opinii biegłych – trwały uszczerbek na zdrowiu wyniósł 38%, a więc znacząco więcej niż 20% przyjęte pierwotnie przez ubezpieczyciela.

Na czym polegał „błąd” w tej sprawie?

Na czym polegał błąd „medyczny” w rozumieniu procesu ubezpieczeniowego?

Choć nie chodziło o klasyczny błąd medyczny w leczeniu (błąd lekarski po stronie szpitala), sąd zidentyfikował istotne nieprawidłowości po stronie ubezpieczyciela – na styku medycyny i prawa ubezpieczeniowego:

• Arbitralne zaniżenie trwałego uszczerbku na zdrowiu – ubezpieczyciel samodzielnie ustalił uszczerbek na poziomie 20%, co realnie przekładało się na niższe odszkodowanie (3000 zł przy sumie 15 000 zł), bez pełnego uwzględnienia neurologicznych, kardiologicznych i psychiatryczno‑psychologicznych następstw udaru.

• Pominięcie aspektów poznawczych i psychicznych – pierwotna ocena nie odzwierciedlała stwierdzonych u pacjenta poważnych zaburzeń pamięci, koncentracji, zdolności do samodzielnego funkcjonowania, udokumentowanych później w opiniach sądowych.

W tym znaczeniu można mówić o „błędzie” po stronie ubezpieczyciela – błędnej, niepełnej ocenie medycznych skutków udaru w oderwaniu od rzeczywistego stanu zdrowia, co przełożyło się na zaniżenie świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku (a więc pośrednio na zaniżone odszkodowanie). To typowy przykład, kiedy pacjent – mimo iż nie doszło do klasycznego błędu lekarskiego w szpitalu – musi dochodzić swoich praw w procesie cywilnym, kwestionując sposób zastosowania tabel uszczerbków i OWU.

Czego dochodził pacjent?

• Pacjent domagał się dopłaty świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu po udarze mózgu, twierdząc, że rzeczywisty uszczerbek wynosi co najmniej 80%, co przy sumie ubezpieczenia 15 000 zł dawałoby 12 000 zł świadczenia.

• Żądanie dotyczyło różnicy pomiędzy kwotą już wypłaconą (3 000 zł) a pełną sumą, czyli dalszych 9 000 zł tytułem odszkodowania (świadczenia z umowy dodatkowej).

W tej konkretnej sprawie nie dochodzono klasycznego zadośćuczynienia za krzywdę z tytułu błędu medycznego szpitala, lecz świadczenia z umowy ubezpieczenia (odszkodowanie w rozumieniu prawa ubezpieczeniowego – procent sumy ubezpieczenia za procent trwałego uszczerbku).

Czy i co zasądził sąd?

• Sąd przyjął, że – wobec późniejszej decyzji ubezpieczyciela przyznającej odszkodowanie za trwały uszczerbek – zasada odpowiedzialności ubezpieczyciela za skutki udaru mózgu nie była już sporna.

• Na podstawie opinii biegłych sąd ustalił, że ogólny procent trwałego uszczerbku na zdrowiu wynosi 38%, a więc o 18 punktów procentowych więcej niż przyjęte przez ubezpieczyciela 20%.

Zgodnie z OWU, za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu po udarze należało się 1% sumy ubezpieczenia (15 000 zł), czyli 150 zł za każdy punkt. Sąd zasądził więc na rzecz pacjenta 2700 zł (18 × 150 zł) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od daty wskazanej w pozwie oraz odpowiednio orzekł o kosztach sądowych, przyjmując, że powód utrzymał się w procesie w 30%.

Czego uczy nas ta sprawa?

1. Udar mózgu to nie tylko „paraliż” – to także zaburzenia pamięci, osobowości i funkcji poznawczych
   Ubezpieczyciel, oceniając trwały uszczerbek na zdrowiu po udarze, nie może poprzestać na prostym opisie niedowładu – konieczne jest całościowe ujęcie skutków neurologicznych, kardiologicznych, psychiatrycznych i psychologicznych, bo to one w praktyce decydują o niezdolności do pracy i samodzielnego życia. W tym sensie zaniżona ocena uszczerbku to realne „zaniżenie” odszkodowania, choć formalnie nie jest to klasyczny błąd lekarski, lecz błąd w medyczno‑prawnej ocenie skutków choroby.

2. Rola opinii biegłych w sporach o odszkodowanie z ubezpieczenia zdrowotnego/na życie
   Kluczowym dowodem okazały się szczegółowe opinie biegłych, które w sposób obiektywny przełożyły stan zdrowia pacjenta na procent trwałego uszczerbku zgodnie z OWU. Bez tego pacjent pozostałby przy arbitralnej, zaniżonej ocenie ubezpieczyciela, a świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku byłoby znacząco niższe.

3. Jak działa system tabel uszczerbków w praktyce i gdzie pojawiają się spory
   W sprawach dotyczących poważnych chorób – takich jak udar mózgu czy zawał serca – ostateczna wysokość świadczenia (odszkodowania) zależy od procentowego uszczerbku na zdrowiu, który jest wypadkową interpretacji medycznej i prawnej. Dlatego pacjent, który ma poczucie, że procent jest zaniżony, powinien rozważyć weryfikację przez niezależnych biegłych i – w razie potrzeby – dochodzenie roszczeń przed sądem, podobnie jak w klasycznych procesach o błąd medyczny czy błąd lekarski.

---

Gdzie szukać rzetelnej wiedzy medycznej o udarze?

• StatPearls (NCBI Bookshelf) – szczegółowe omówienie udaru niedokrwiennego mózgu, patofizjologii, obrazu klinicznego i leczenia:
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499997/

• MSD Manual – przystępny opis przyczyn, objawów, diagnostyki i terapii udaru niedokrwiennego:
  https://www.msdmanuals.com/home/brain-spinal-cord-and-nerve-disorders/stroke/ischemic-stroke

• American Heart Association / American Stroke Association – materiały dla pacjentów o udarze:
  https://www.stroke.org/en/about-stroke/types-of-stroke/ischemic-stroke-clots

• Yale Medicine – karta informacyjna o udarze niedokrwiennym:
  https://www.yalemedicine.org/conditions/ischemic-stroke

Profesjonalny zespół prawników i lekarzy - pierwszy i jedyny w Polsce.