Zabieg artrodezy — studium przypadku, ryzyko oraz konsekwencje medyczne i prawne; a także o profilaktyce antyzakrzepowej oraz o tym czy „sąd jest najwyższym biegłym”...

Przypadek, który dziś omówimy, dotyczy wyniku operacji, jakiej poddała się kobieta, która w wieku 6 lat doznała uszkodzenia rdzenia kręgowego na poziomie Th 8 - Th9, które skutkowało porażeniem kończyn dolnych i niepełnosprawnością. Od tego czasu kobieta poruszała się na wózku inwalidzkim, przy czym zależało jej  na powrocie do sprawności i pionizacji, która była możliwa jedynie dzięki usztywnieniu stawów skokowych. W listopadzie 2007 roku doszło do operacji stawu skokowo-goleniowego lewego (artrodezy) w Szpitalu. Zabieg zakończył się pomyślnie. Kobieta zdecydowała się więc na taki sam zabieg na prawej stopie. Oceniła jednak, iż na skutek drugiej operacji wystąpiła różnica w ustawieniu obu stóp, przy czym stopa prawa – operowana jako druga, nie uzyskała takiej samej stabilności jak stopa lewa. Kobieta udała się do prywatnej kliniki, w której przeprowadzono operację na kończynach dolnych, mającą poprawić efekt poprzedniego zabiegu (przy czym dodajmy — była to operacja prowadzona na innym poziomie anatomicznym — niżej). W wyniku operacji w klinice i rehabilitacji pacjentka uzyskała zadowalające wyniki. Kobieta poniosła koszty leczenia i rehabilitacji zalecanej w prywatnej klinice. Przeanalizujmy teraz aspekty medyczne i prawne niniejszej sprawy.

Na czym polega zabieg artrodezy?

Artrodeza (usztywnienie stawu, w tym przypadku goleniowo-skokowego) to metoda polegająca na chirurgicznym leczeniu — zniesieniu ruchomości stawu, które paradoksalnie w określonych przypadkach może skutkować poprawą sprawności pacjenta. Prawidłowo przeprowadzony zabieg ma na celu utrzymanie stawu w stałej, określonej pozycji i umożliwieniu jego wzrostu także w kierunku poprzecznym. Operacja ta jest zwykle ostatecznym rozwiązaniem, w przypadku gdy pozostałe metody leczenia jak np. fizjoterapia czy zaopatrzenie medyczne okazują się nieskuteczne.

W pierwszej kolejności podczas zabiegu wykonuje się tzw. lożę kostną). Następnie w samej kości wykonuje się do kilku otworów, aby ułatwić gojenie tkanek po zabiegu. Najważniejszym elementem zabiegu jest ustawienie stawu w optymalnym położeniu, co jest kluczowe dla późniejszych efektów i sprawności pacjenta. Po wszystkim następuje usztywnienie stawu przy wykorzystaniu tytanowych śrub. Dzięki temu staw pacjenta zostaje odpowiednio usztywniony. Zabieg ten może być także wykonywany w obrębie kręgosłupa, nadgarstka, palucha, palca ręki, stawu Lisfranca.

Po zabiegu, aby osiągnąć u pacjenta optymalne efekty, zalecane jest systematyczne wykonywanie rehabilitacji. Ważny jest również sposób wykonania zabiegu. Im mniej inwazyjna metoda zostanie wybrana, tym szybciej dojdzie do wygojenia się tkanek i powrotu do pełnej sprawności.
Artodeza może jednak wiązać się z powikłaniami. Jak w przypadku każdej ingerencji w ludzkie ciało, szczególnie podczas nieumiejętnie wykonanego zabiegu może dojść do pogłębienia się deformacji. Trudności mogą wystąpić także na etapie zrastania się tkanek miękkich.

Sprawa znalazła swoje miejsce w sądzie

 

Kobieta domagała się zadośćuczynienia z tytułu konieczności odbycia operacji w prywatnej klinice oraz późniejszej rehabilitacji (w wyniku których osiągnęła zadowalające efekty w odróżnieniu od wcześniej przeprowadzonej operacji stawu skokowo-goleniowego prawego wykonanej w Szpitalu, za którą musiała sama zapłacić.

Biegły powołany przez sąd — specjalista ds. chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii, orzekł, że zabieg wykonany w Szpitalu został przeprowadzony prawidłowo zgodnie ze sztuką lekarską. Potwierdzeniem są badania TK stawu, potwierdzające artrodezę górnego stawu skokowego — pełny zrost kostny pomiędzy kością strzałkową, piszczelową i skokową. Co ważne, biegły orzekł, że dysproporcja w kącie ustawienia stóp, na jaką uskarżała się powódka, jest „niewielka i nie powinna mieć wpływu na funkcjonowanie podporowe stóp”.

W sprawie występowała jeszcze jedna ważna kwestia o charakterze medycznym — mianowicie zastosowania profilaktyki antyzakrzepowej. Pacjentce wdrożono takie leczenie z opóźnieniem, na szczęście nie doszło do zakrzepicy (choć wystąpiły obrzęki i zasinienia — lecz biegły stwierdził, iż wcale nie jest przesądzone, że ma to związek z opóźnionym leczeniem przeciwzakrzepowym).

Biegły sobie, a sąd sobie…

Pomimo niekorzystnej dla pacjentki opinii biegłego sąd w I instancji orzekł, że istnieją przesłanki do zasądzenia zadośćuczynienia na korzyść powódki na podstawie art. 444 i 445 w zw. z art. 415 KC. 
Poszkodowana miała otrzymać 30 000 złotych. 

W ocenie sądu drugi zabieg artodezy nie został przeprowadzony prawidłowo, skoro nie uzyskano odpowiedniego ustawienia stopy (pod tym samym kątem co drugiej), więc mimo iż technicznie została przeprowadzona prawidłowo, to CEL nie został osiągnięty. Jeżeli zaś chodzi o opóźnione podanie leków przeciwzakrzepowych, to sąd uznał, iż miało to fundamentalne znaczenie na powstanie opuchlizny i zasinień (a także żylaków).
Sąd zatem dokonał własnych ustaleń, przesądzając, iż doszło do błędu medycznego.

Pozwany szpital (tak samo jak jego ubezpieczyciel) nie zgodził się jednak z wydanym wyrokiem i sprawa trafiła do Sądu Apelacyjnego. Sąd Apelacyjny wskazał, że Sąd I instancji dopuścił się wielu błędów podczas interpretacji zeznań i dowodów. W sprawie wydane zostały dwie opinie. Podkreślić należy, że ostateczne wnioski obu przeprowadzonych w sprawie opinii biegłych były zbieżne. Sąd musiał zatem sam podjąć decyzję co do słuszności powództwa. Sąd Apelacyjny podążając stricte za tym co stwierdzali biegli ustalił, iż:

1. technika operacyjna przyjęta podczas drugiego zabiegu była prawidłowa,
2. brak usztywnienia drugiej stopy pod takim samym kątem jak pierwszej jest objęty ryzykiem operacyjnym,
3. operacja w prywatnej klinice, mimo iż była reoperacją, nie miała charakteru „naprawczego”, w szczególności, iż była wykonana na innym poziomie anatomicznym,
4. włączenie leku przeciwzakrzepowego, mimo iż było spóźnione, to było bezskutkowe.

Wszystko to skutkowało zmianą zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości.
Orzeczenie jest dyskusyjne — w szczególności należałoby zastanowić się, czy spóźniona profilaktywa antyzakrzepowa (mimo iż nie przyniosła złych/tragicznych skutków) nie zasługiwała jednak na kwalifikację w ramach błędu medycznego i przyznanie zadośćuczynienia z tytułu naruszenia prawa pacjenta do świadczeń medycznych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (brak przyznania takiego świadczenia wynikać mógł z braku wprost sformułowanego pod tym kątem roszczenia w pozwie).

Ta sprawa pokazuje, jak dwie różne interpretacje mogą wynikać z tych samych dowodów. Kluczowe okazało się stwierdzenie, iż pozwany podmiot wykonał zabieg prawidłowo, dysproporcja, na jaką skarżyła się powódka, była minimalna, a operacja przeprowadzona w prywatnej klinice i rehabilitacja kobiety nie były konieczne w wyniku nieprawidłowo wykonanej operacji, a jedynie były przejawem osobistych odczuć pacjentki.