Zasady prowadzenia porodów przy położeniu miednicowym; o błędzie medycznym przy porodzie, a nadto o kwestii potrzeby konsultacji decyzji niespecjalisty z przełożonym

W dzisiejszym wpisie opowiemy historię, która zaważyła na losach jednej rodziny. W centrum wydarzeń znalazła się ciężarna kobieta, która oczekiwała narodzin swojego dziecka. Była to dla niej trzecia ciąża, z czterech, w których była — jedna zakończyła się poronieniem. Jej ciąża przebiegała bez większych komplikacji, a płód rozwijał się prawidłowo, pomimo że znajdował się w położeniu miednicowym. 

Nadmienić należy, iż położenie miednicowe płodu wiąże się ze zwiększoną umieralnością i chorobowością w okresie okołoporodowym, dlatego poród cięciem cesarskim może zmniejszyć ryzyko powikłań okołoporodowych. 

Kobieta, będąc w 37 tygodniu ciąży, trafiła do Oddziału Położniczego Szpitala, skarżąc się na ból brzucha i złe samopoczucie. Lekarka (nieposiadająca specjalizacji z ginekologii i położnictwa), przyjmując ją na oddział, potwierdziła miednicowe położenie płodu. Mimo to nie zdecydowała się na przeprowadzenie dodatkowego badania USG, które mogłoby pomóc w ocenie przygięcia główki płodu i masy płodu, i postanowiła kontynuować poród siłami natury.

Ta decyzja miała daleko idące konsekwencje. W czasie porodu, który rozpoczął się około godziny 23:55, kobieta była pod opieką dwóch położnych, a lekarka pojawiła się na sali dopiero około godziny 6:10 rano. Około godziny 6:50 lekarka skonsultowała się z ordynatorem, otrzymując polecenie kontynuowanie porodu siłami natury, z zastrzeżeniem, iż w przypadku komplikacji należy ponowić kontakt. Ordynator, mimo iż był już na terenie szpitala, nie przybył do akcji porodowej, przypomnijmy, prowadzonej przez lekarza tytułu specjalisty.

O godzinie 7:10, dziecko (dziewczynka) przyszło na świat w stanie bardzo ciężkim. Było wiotka, nie reagowało na bodźce, a jej stan wymagał natychmiastowej interwencji medycznej. Pomimo starań personelu medycznego, dziewczynka od samego początku zmagała się z poważnymi problemami zdrowotnymi.

W kolejnych dniach i miesiącach stan zdrowia wymagał intensywnej opieki medycznej i rehabilitacji. Zdiagnozowano u niej zamartwicę, niedotlenienie wewnątrzmaciczne i obniżone napięcie mięśniowe. Przez długi czas była hospitalizowana w różnych szpitalach, gdzie leczono ją z powodu encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej, opóźnienia rozwoju psychoruchowego, wad serca, oraz innych schorzeń.

Mimo intensywnego leczenia i rehabilitacji dziewczynka pozostała niepełnosprawna. Jej rozwój psychomotoryczny jest opóźniony, ma ograniczone możliwości ruchowe i poznawcze. Porusza się z trudnością, mówi niewyraźnie, a jej samodzielność w codziennych czynnościach jest znacznie ograniczona. Wymaga stałej opieki i intensywnej rehabilitacji.

Z perspektywy czasu, decyzje i działania lekarskie, które miały miejsce podczas porodu, nasuwają na myśl wiele pytań. 

W tragicznej historii małoletniej dziewczynki, skutki zaniechań medycznych, które miały miejsce podczas jej porodu, są głębokie i wielowymiarowe. Poważne komplikacje okołoporodowe wywarły trwały i znaczący wpływ na rozwój dziewczynki.

Encefalopatia, jakiej doświadczyła, spowodowała szereg zaburzeń czynności układu nerwowego ośrodkowego. Główne skutki tego stanu obejmują obniżone napięcie mięśniowe oraz znaczące opóźnienie w rozwoju psychoruchowym. Dziewczynka boryka się także z trudnościami w rozwoju ruchowym, a także w rozwoju funkcji umysłowych i poznawczych, w tym z opóźnionym rozwojem mowy. Te trwałe zaburzenia znacząco wpływają na jej codzienne życie i wymagają stałej, intensywnej rehabilitacji oraz terapii wspomagającej rozwój.

Efekty niedotlenienia mózgu są na tyle poważne, że dziewczynka będzie odczuwać ich skutki przez całe życie. Regularne pobyty na Oddziale Rehabilitacyjnym, choć niezbędne dla jej rozwoju, oddzieliły ją od środowiska rówieśniczego i rodzinnego, co również wpłynęło na jej codzienne doświadczenia i zdolność do interakcji społecznych.

Neurologicznie, stan dziewczynki oceniono na 50% uszczerbku na zdrowiu, co odzwierciedla zaburzenia funkcji ruchowych i mowy. Psychologicznie, doświadcza ona opóźnionego rozwoju funkcji poznawczych i dojrzałości życiowej, co sprawia, że jej rozwój emocjonalny i społeczny jest znacząco opóźniony w porównaniu do jej rówieśników. Stan ten wymaga ciągłego wsparcia psychologicznego, pedagogicznego oraz logopedycznego.

Z punktu widzenia psychiatrycznego, dziewczynka cierpi na mieszane specyficzne zaburzenia rozwojowe, włączając w to zaburzenia mowy, języka, umiejętności szkolnych i funkcji motorycznych. Te zaburzenia wpływają na jej zdolność do komunikacji i interakcji społecznych. Psychiatrzy ocenili, że dziewczynka doświadczyła 100% uszczerbku na zdrowiu psychicznym, co uniemożliwia jej samodzielną egzystencję.

Pod względem ortopedycznym, na szczęście, nie doznała ona uszkodzenia struktury narządu ruchu ani żadnego zaburzenia czynności, choć w przyszłości może wystąpić ryzyko powstania skrzywienia kręgosłupa i zaburzeń osi kończyn.

Podsumowując —  nie ulega wątpliwości, że skutki błędów medycznych podczas porodu dziewczynki będą miały długotrwały i wieloaspektowy wpływ na jej życie.

Poszkodowana powódka pozwała Szpital, domagając się kwoty 700 000 zł, tytułem zadośćuczynienia. 

Co ważnego w tej sprawie z medycznego punktu widzenia?

Po pierwsze, okazało się, że lekarz prowadząca poród nie posiadała specjalizacji położniczej — zdaniem sądu, wobec faktu, iż mieliśmy do czynienia z położeniem miednicowym płodu, powinna ona konsultować swoje decyzje z ordynatorem lub lekarzem dyżurnym-specjalistą (co może wydawać się dyskusyjne, albowiem lekarz pracujący w/na oddziale mimo nieukończonej specjalizacji ma nieograniczone prawo wykonywania zawodu, a tym samym może podejmować samodzielne decyzje terapeutyczne — chyba że co innego wynikałoby z regulaminu oddziału/szpitalu czy organizacji pracy oddziału; jednak potrzeba obecności doświadczonego operatora — lekarza ze specjalizacją położniczą jest wymogiem wynikającym z rekomendacji PTG).

Sąd Okręgowy, który rozstrzygał tę sprawę w I instancji, orzekł, że niewłaściwe działanie personelu szpitala miało adekwatny związek przyczynowy ze skutkami zdrowotnymi dla małoletniej. Zdaniem Sądu, prawidłowa profilaktyka okołoporodowa, w tym wykonanie badania USG (i ostateczne określenie pozycji płodu) i właściwe prowadzenie porodu, mogłoby zapobiec niedotlenieniu okołoporodowemu, które spowodowało poważne i nieodwracalne komplikacje zdrowotne u dziecka. 
Ustalono, że wykonanie zabiegu cięcia cesarskiego z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością pozwoliłoby na uniknięcie skutków w postaci niedotlenienia okołoporodowego małoletniej dziewczynki. Kwestia spóźnionej decyzji/braku decyzji o wykonaniu CC to "klasyk" spraw położniczych — niestety…

Na marginesie należy dodać, że poród siłami natury przy miednicowym położeniu płodu jest teoretycznie możliwy, ale w przypadku gdy masa płodu jest niska (poniżej 3500 g.), główka jest przygięta, rodząca jest wieloródką, a przy wszystkim obecny jest specjalista. Praktyka pokazuje jednak, że przy położeniach miednicowych dzieci ciążę rozwiązuje się poprzez cięcie cesarskie.

Sąd Okręgowy uznał, że małoletnia doznała ogromnej krzywdy, mając poważne, trwałe uszkodzenie mózgu, co skutkowało koniecznością długotrwałej hospitalizacji, intensywnej rehabilitacji i stałej opieki medycznej. Sąd zasądził na rzecz poszkodowanej dziewczynki 700 000 zł zadośćuczynienia.

Szpital nie zgodził się z tym orzeczeniem i zaskarżył wyrok w części dotyczącej uwzględnienia powództwa w stosunku do tego pozwanego oraz obciążenia go kosztami procesu.

Sąd drugiej instancji, rozpatrując apelację złożoną przez pozwany Szpital, oddalił ją, wyrok stał się prawomocny.

Postępowanie dyscyplinarne

Na marginesie należy wspomnieć, iż we wspomnianej toczyło się postępowanie dyscyplinarne — sprawie Okręgowy Sąd Lekarski uznał prowadzącą poród lekarz (lekarkę) za winną tego, że nie dochowała należytej staranności podczas porodu pacjentki, co stało się przyczyną niedotlenienia wewnątrzmacicznego i urodzenia noworodka w stanie bardzo ciężkim — zamartwicy, a w konsekwencji naraziło dziecko na poważne i nieodwracalne komplikacje zdrowotne. 

Wymierzono karę pieniężną w wysokości 10.000 zł na rzecz pewnego stowarzyszenia, podkreślając, iż stopień zawinienia lekarki był znaczny. Postępowanie karne i dyscyplinarne przeciwko ordynatorowi umorzono z powodu przedawnienia.